Scheda Anamnestica / Анамнестична карта

NOME / ІМ'Я

COGNOME / ПРІЗВИЩЕ

NATO A / МІСЦЕ НАРОДЖЕННЯ

IL / РІК НАРОДЖЕННЯ

NAZIONALITA’ / НАЦІОНАЛЬНІСТЬ

TIPO DOCUMENTO / ТИП ДОКУМЕНТУ

N. DOCUMENTO O PASSAPORTO / НОМЕР ДОКУМЕНТУ чи ЗАКОРДОННОГО ПАСПОРТУ

SCADENZA / ДІЙСНИЙ ДО:

TELEFONO / НОМЕР ТЕЛЕФОНУ:

DATA INGRESSO IN ITALIA / ДАТА В'ЇЗДУ В ІТАЛІЮ

FRONTIERA / КОРДОН

Provincia/Провінція

Comune di Riferimento/довідковий муніципалітет

VACCINAZIONE COVID / ВАКЦИНАЦІЯ ВІД COVID

PATOLOGIE / МЕДИЧНІ ПАТOЛОГІЇ

ALLERGIE / АЛЕРГІЇ

PARENTI O CONGIUNTI IN ITALIA / БАТЬКИ АБО РОДИЧІ В ІТАЛІЇ

PARLA ITALIANO? / ЧИ ГОВОРИТЕ ІТАЛІЙСЬКОЮ?

DI COSA HA BISOGNO? / ЯКА ДОПОМОГА ВАМ ПОТРІБНА?

RICHIESTE ED ESIGENZE PARTICOLARI / ПОТРЕБИ